Reputationsratgeber
Elektronische Patientenakte 2026: Wenn wichtige Befunde fehlen – wer haftet?
Autor: Heino Zießnitz · Zuletzt aktualisiert: 12.10.26
Recht · 10 Min. Lesedauer
Ein auffälliger Laborwert, ein radiologischer Befund oder ein Arztbrief kann für die weitere Behandlung entscheidend sein. Fehlt diese Information in der elektronischen Patientenakte (ePA), dann stellt sich die Frage, wer für mögliche gesundheitliche Folgen verantwortlich ist. Ein fehlender Eintrag allein beantwortet sie noch nicht.
Seit dem 1. Oktober 2025 ist die Nutzung der ePA für Leistungserbringer verpflichtend. Entsprechend den gesetzlichen Voraussetzungen müssen sie bestimmte Daten aus der aktuellen Behandlung einstellen. Für gesetzlich Versicherte bleibt die Nutzung dagegen freiwillig.
Bei einem vermuteten Behandlungsfehler kommt es darauf an, wo eine Information verloren ging, welche Pflichten die Beteiligten hatten und ob eine rechtzeitige Berücksichtigung den Gesundheitsschaden verhindert oder verringert hätte.
Das Wichtigste in Kürze
-
Für gesetzlich Versicherte ist die Nutzung der ePA freiwillig. Sie können der Bereitstellung und bestimmten Datenverarbeitungen widersprechen.
-
Vertragsärztliche Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser müssen unter den Voraussetzungen der §§ 347 und 348 SGB V bestimmte Behandlungsdaten in die ePA übertragen.
-
Die ePA ersetzt nicht die vollständige Behandlungsakte einer Arztpraxis oder eines Krankenhauses.
-
Ein fehlender ePA-Eintrag begründet für sich genommen keinen Anspruch auf Schmerzensgeld oder Schadensersatz.
-
Entscheidend sind eine haftungsrelevante Pflichtverletzung, ein Gesundheitsschaden und der ursächliche Zusammenhang. Gesetzliche Beweisregeln können Patienten den Nachweis erleichtern.
Welche Befunde Ärzte und Krankenhäuser einstellen müssen
Welche Informationen in die ePA gehören, richtet sich nach den gesetzlichen Übermittlungspflichten. Für die vertragsärztliche Versorgung ist insbesondere § 347 SGB V maßgeblich. Er erfasst unter anderem Laborbefunde, Befundberichte aus bildgebender Diagnostik, weitere gesetzlich bezeichnete Befundberichte und elektronische Arztbriefe.
Die Verpflichtung betrifft grundsätzlich Daten, die im Rahmen der konkreten aktuellen Behandlung erhoben und elektronisch verarbeitet wurden. Gesetzlich vorgesehene Widersprüche können einer Übermittlung entgegenstehen. Für zugelassene Krankenhäuser regelt § 348 SGB V entsprechende Pflichten. Dazu gehören zum Beispiel auch Entlassungsbriefe.
Die ePA ist deshalb kein automatisch vollständiges Archiv der Krankengeschichte. Insbesondere ältere Unterlagen sind nicht allein aufgrund der Einführung des Systems lückenlos vorhanden.
Die ePA bleibt freiwillig – Patienten steuern den Zugriff
Für Versicherte ist die Nutzung der elektronischen Patientenakte freiwillig. Das bestimmt § 341 Abs. 1 SGB V ausdrücklich. Gesetzliche Krankenkassen stellen die Akte nach dem Opt-out-Prinzip bereit, sofern Versicherte nach entsprechender Information nicht widersprochen haben.
Patienten können außerdem den Zugriff einzelner Einrichtungen beschränken und der Übermittlung bestimmter Daten widersprechen. Bei besonders sensiblen Informationen bestehen zusätzliche gesetzliche Schutzvorgaben. Für Ergebnisse genetischer Untersuchungen gelten besondere Einwilligungsanforderungen.
Aus diesen Steuerungsmöglichkeiten folgt keine allgemeine Pflicht, die ePA selbst vollständig zu halten oder laufend zu kontrollieren. Die Dokumentationspflichten der behandelnden Ärzte bestehen unabhängig davon.
Für einen Haftungsfall kann aber relevant sein, welche Informationen dem jeweiligen Behandler zugänglich waren. Ein Widerspruch des Patienten begründet nicht automatisch ein Mitverschulden. Auch dann bleibt zu prüfen, welche Angaben und Befunde der Arzt im Rahmen einer fachgerechten Behandlung eigenständig hätte erheben müssen.
Ein fehlender Befund kann plötzlich entscheidend werden
Ein konstuierter Fall verdeutlicht das Problem: Bei einer Untersuchung wird ein auffälliger Befund festgestellt. Monate später behandelt ein anderer Arzt den Patienten. Der frühere Befund ist dort nicht verfügbar oder wird übersehen. Eine weiterführende Untersuchung unterbleibt. Später wird eine Erkrankung festgestellt, die möglicherweise früher hätte erkannt und behandelt werden können.
Für die rechtliche Prüfung muss rekonstruiert werden, wann der Befund vorlag, wo er dokumentiert wurde und wer ihn weitergeben oder berücksichtigen musste. Auch ist entscheidend, ob eine rechtzeitige Reaktion den späteren Gesundheitsschaden verhindert oder verringert hätte.
ePA und ärztliche Behandlungsakte sind rechtlich nicht dasselbe
Für die Beurteilung eines möglichen Behandlungsfehlers ist diese Unterscheidung ausschlaggebend. Die elektronische Patientenakte ist eine digitale Akte, über die alle Gesundheitsinformationen für den Versicherten und für berechtigte Leistungserbringer verfügbar gemacht werden können. Daneben besteht weiterhin die gesetzliche Dokumentationspflicht des behandelnden Arztes.
Nach § 630f BGB muss der behandelnde Arzt in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte führen. Darin sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die gegenwärtige und zukünftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse festzuhalten.
Das Gesetz nennt unter anderem Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind in die ePA aufzunehmen.
Ein Befund kann in der Behandlungsakte einer Praxis vorhanden sein, obwohl er in der ePA fehlt. Umgekehrt erfüllt ein Eintrag in der ePA nicht automatisch sämtliche Anforderungen an die ärztliche Dokumentation. Bei einem vermuteten Fehler müssen deshalb die ePA und die Behandlungsunterlagen der beteiligten Einrichtungen getrennt geprüft werden.
Wer haftet, wenn ein wichtiger Befund fehlt oder übersehen wird?
Ein fehlendes Dokument in der ePA allein begründet grundsätzlich noch keinen Anspruch auf Schmerzensgeld oder Schadensersatz. Für eine Haftung muss geprüft werden, ob Pflichten verletzt wurden, ein Gesundheitsschaden eingetreten ist und die Pflichtverletzung diesen Schaden verursacht hat.
Hier können unterschiedliche Beteiligte in den Blick geraten. Beim ursprünglich behandelnden Arzt geht es etwa darum, ob er einen auffälligen Befund weitergeben und notwendige Folgemaßnahmen veranlassen musste. Beim nachbehandelnden Arzt ist zu prüfen, ob er eine verfügbare, erkennbar relevante Information hätte berücksichtigen müssen. In einer Klinik können zusätzlich organisatorische Abläufe für den Informationsverlust verantwortlich sein.
Wer rechtlich einzustehen hat, hängt von der konkreten Behandlung, den Verantwortlichkeiten und den Vertragsverhältnissen ab. Die ePA kann helfen, den Informationsweg nachzuvollziehen. Aus einer Lücke lässt sich jedoch nicht unmittelbar auf den verantwortlichen Arzt oder die haftende Einrichtung schließen.
Zu unterscheiden sind außerdem Fehler bei der Übermittlung in die ePA, Verstöße gegen die Dokumentationspflicht sowie Befunderhebungs- und Behandlungsfehler. Diese können zusammenhängen, haben aber unterschiedliche rechtliche Voraussetzungen und Folgen.
Die ePA ersetzt nicht die ärztliche Verantwortung
Die ePA unterstützt die Behandlung, ersetzt aber weder das Anamnesegespräch noch eine erforderliche Untersuchung oder die ärztliche Bewertung eines Befunds.
Ärzte müssen die Akte nach Darstellung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nicht routinemäßig und ohne Anlass vollständig durchsuchen. Weist ein Patient jedoch auf einen aktuellen, für die Behandlung relevanten Befund in der ePA hin, kann dies Anlass zur Einsicht geben.
Entscheidend ist die konkrete Behandlungssituation: Welche Informationen waren erkennbar wichtig, und welche hätte der Arzt bei fachgerechtem Vorgehen berücksichtigen müssen?
Wenn die Dokumentation fehlt, kann sich die Beweislage verändern
Dokumentationslücken können die Beweisführung beeinflussen. Nach § 630h Abs. 3 BGB wird vermutet, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht durchgeführt wurde, wenn sie und ihr Ergebnis entgegen der gesetzlichen Pflicht nicht in der Behandlungsakte dokumentiert wurden. Das gilt auch, wenn die Akte entgegen der gesetzlichen Aufbewahrungspflicht nicht aufbewahrt wurde.
Die Vermutung betrifft zunächst die Durchführung der Maßnahme. Ob ihr Unterlassen einen Gesundheitsschaden verursacht hat, ist gesondert zu prüfen.
Bei einem groben Behandlungsfehler kann unter den Voraussetzungen des § 630h Abs. 5 BGB auch der ursächliche Zusammenhang vermutet werden. Für einen Befunderhebungsfehler gelten besondere Anforderungen: Der rechtzeitig erhobene oder gesicherte Befund müsste mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis geliefert haben, das weitere Maßnahmen erforderlich gemacht hätte. Das Unterlassen dieser Maßnahmen müsste grob fehlerhaft gewesen sein.
Das bloße Fehlen eines Dokuments in der ePA löst diese Beweisregeln nicht aus. Es wäre dann zu klären, ob die ärztliche Behandlungsdokumentation mangelhaft ist oder ein entsprechender medizinischer Fehler vorliegt.
Besonders kritisch sind medizinische Schnittstellen
Informationsverluste können beim Wechsel zwischen verschiedenen Behandlern entstehen. Nach einer Krankenhausentlassung übernimmt der Hausarzt die Betreuung, ein Facharzt entscheidet über weitere Untersuchungen, ein radiologischer Befund beeinflusst die Therapie. Für die Prüfung eines möglichen Fehlers muss nachvollziehbar sein, wann welche Information bei welchem Beteiligten vorlag.
Dabei zählt nicht allein, ob eine Untersuchung durchgeführt wurde. Wichtig ist, wie mit dem Ergebnis umgegangen wurde: Wurde ein auffälliger Wert mitgeteilt, ein weiterer Untersuchungsbedarf erkannt und eine notwendige Behandlung veranlasst?
Was Patienten bei einem Fehlerverdacht sichern sollten
Wer einen Behandlungsfehler vermutet, sollte die vollständigen Behandlungsunterlagen der beteiligten Ärzte und Krankenhäuser anfordern. Nach § 630g BGB haben Patienten grundsätzlich Anspruch auf unverzügliche Einsicht und können auch elektronische Abschriften verlangen. Die erste Abschrift wird dem Patienten unentgeltlich zur Verfügung gestellt.
Lambrecht Rechtsanwälte erläutern, wie Patienten ihre vollständige Patientenakte anfordern können. Die Kanzlei unterstützt bei der Beschaffung der Unterlagen, prüft deren Vollständigkeit und fordert fehlende Dokumente nach.
Für die Rekonstruktion sind Behandlungstermine, Arzt- und Entlassbriefe, Laborbefunde, Bildaufnahmen und Operationsberichte relevant. Ergänzend kann ein Gedächtnisprotokoll festhalten, welche Beschwerden bestanden, welche Gespräche geführt wurden und welche Hinweise die Patienten gegeben haben. Vorhandene Informationen aus der ePA sollten ebenfalls gesichert werden.
Erst eine medizinische und rechtliche Prüfung zeigt, ob eine Informationslücke mit einer Pflichtverletzung zusammenhängt und ob daraus Ansprüche entstehen. Lambrecht Rechtsanwälte bietet Unterstützung bei der rechtlichen Prüfung von Behandlungsfehlern an.
Fazit: Entscheidend ist der konkrete Behandlungsverlauf
Ob ein fehlender oder übersehener Befund einen Haftungsfall begründet, hängt davon ab, wer welche Pflicht verletzt hat und welche gesundheitlichen Folgen daraus entstanden sind.
Die ePA kann den Informationsweg nachvollziehbar machen, ersetzt aber nicht die Prüfung der vollständigen Behandlungsunterlagen. Für Betroffene kommt es daher darauf an, den Verlauf zu dokumentieren und mögliche Fehler medizinisch und rechtlich einordnen zu lassen.
Quellen und weiterführende Informationen
- § 341 SGB V – Elektronische Patientenakte
- § 342 SGB V – Angebot und Nutzung der elektronischen Patientenakte
- § 347 SGB V – Übertragung von Behandlungsdaten in die elektronische Patientenakte
- § 630f BGB – Dokumentation der Behandlung
- § 630g BGB – Einsichtnahme in die Patientenakte
- § 630h BGB – Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler
- Lambrecht Rechtsanwälte: Patientenakte anfordern
Heino Zießnitz
Unternehmenskommunikation · Kapitalmarkt · Unternehmensfinanzierung · Reputation · PR · Wirtschaft
Lesen Sie interessante Beiträge zu den Themen des Kapital- und Immobilienmarktes.
